Rencana Standar Rekam Medis

Artikel ini bertujuan hanya usulan/masukan kepada Fasilitas Kesehatan mengenai pengolaan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan, baik di Puskesmas, Klinik maupun di RS.

Standar Rekam Medis disini terdiri dari:

1. Standar Profesi Perekam Medis
• Telah tercantum di sertifikat kompetensi
2. Standar Pelayanan Minimal
• Kelengkapan rekam medis ≤ 24 jam setelah pasien pulang.
• Kelengkapan informasi pada informed consent.
• Waktu pendaftaran pasien rawat jalan ≤ 10 menit.
• Waktu pendaftaran pasien rawat inap ≤ 15 menit.
• Waktu pelaporan internal ≤ 2x24 jam.
• Waktu pelaporan eksternal ≤ 4 x 24 jam.
• Semua formulir rekam medis terbaca 100%.
3. Standar Formulir Rekam Medis 
• Harus ada map rekam medis yang terbuat dari kertas karton yang kuat dan di bagian tengah harus ada lipatan agar dapat memuat banyak formulir dengan ketentuan:
• Bagian depan untuk formulir rawat jalan dan/atau IGD
• Bagian belakang untuk formulir rawat inap
• Bagian depan map rekam medis memuat sekurang-kurangnya:
• Nama dan logo fasilitas pelayanan kesehatan
• Identitas pasien, meliputi: nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin, tempat & tanggal lahir dan alamat.
• Tulisan "RAHASIA"
• Tahun kunjungan terakhir yang berisi minimal 10 kolom (pengisian dengan dicentang)
• Tulisan Alergi, yang menjelaskan alergi yang pernah dideritanya, baik alergi makanan maupun obat-obatan.
• Tulisan yang menjelaskan kerahasiaan rekam medis tidak boleh dibawa keluar fasilitas pelayanan kesehatan.
• Bagian belakang map rekam medis memuat catatan penting pasien.
• Harus ada formulir rekam medis sesuai dengan peraturan menteri kesehatan ukuran A4
• Semua formulir di bagian atas harus ada identitas pasien, minimal memuat:
• No rekam medis 
• Nama pasien
• Jenis kelamin
• Tempat dan tanggal lahir pasien
• Semua pasien yang pulang dibuatkan resume medis (discharge summary).
• Adanya permintaan privasi dan kerahasiaan sebelum pasien berobat untuk menghindarkan PPA dari tuntutan hukum mengingat sifat rekam medis adalah rahasia.
4. Standar Ruang 
• Ruang Pendaftaran
• Tersedia minimal 3 komputer, untuk pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
• Tersedia minimal 3 meja untuk komputer dengan 3 kursi
• Pencahayaan harus minimal 200 lux
• Suhu harus antara 20-30 derajat Celcius
• Tersedia satu APAR 
• Bebas dari debu, tungau, hewan prodensia (pengerat).
• Tingkat kebisingan maksimal 60 desibel
• Ruang Administrasi
• Tersedia meja 2 dan 2 kursi, meja satu untuk koding dan indeksing serta meja kedua untuk kepala Instalasi rekam medis
• Tersedia ATK (bolpoin, pensil, dan penghapus karet)
• Tersedia 2 komputer, satu untuk koding dan indeksing, satunya lagi untuk kepala Instalasi rekam medis.
• Tersedia satu APAR 
• Pencahayaan harus minimal 200 lux
• Tingkat kebisingan maksimal 50 desibel 
• Ruang Filing adalah ruang yang digunakan untuk menyimpan rekam medis pasien.
• Harus tersedia rak filing yang mencukupi (1 rak maksimal bisa memuat 1000 map rekam medis)
• Pencahayaan harus minimal 200 lux
• Jarak antar rak harus minimal 90 cm
• Bebas dari debu, tungau, hewan prodensia (pengerat).
• Lantai tidak boleh terlalu licin
• Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) untuk setiap 400 M2
• Tersedia komputer
• Tersedia tracer
• Tersedia rak khusus untuk menyimpan formulir rekam medis yang belum terisi
• Suhu harus diantara 15-25 derajat Celcius
• Tingkat kebisingan maksimal 50 desibel

• Ruang Baca adalah ruang kecil di dalam ruang filing yang digunakan untuk dokter/mahasiswa membaca rekam medis pasien/melakukan analisa rekam medis. 
• Tersedia 1 meja dengan luas minimal 2 meter persegi
• Tersedia 4 buah kursi
• Tersedia 1 buah lampu dengan pencahayaan minimal 200 lux
• Bebas dari debu, tungau hewan prodensia
• Lantai tidak licin
• Tersedia APAR
• Suhu harus diantara 15-25 derajat Celcius
• Tingkat kebisingan maksimal 50 desibel

1. Standar Pelaporan
• Laporan Harian (sensus harian rawat jalan dan rawat inap)
• Laporan Bulanan (lihat SIRS)
• Laporan Tahunan (lihat SIRS)
• Laporan Internal 
• Laporan lainnya

 

Keterangan:

1. Mesin cetak kartu berobat

2. Komputer register pasien rawat inap

3. Printer

4. Komputer register pasien rawat jalan

5. Rak kecil dokumen

6. Toilet

7. Meja kepala rekam medis

8. Ruang registrasi pasien

9. Ruang filing

10. Rak filing

11. Lemari petugas

12. Wastafel

13. Kursi ruang tunggu

Kompetensi Lulusan D-III RMIK

Berikut ini adalah area komptensi lulusan D-III Rekam Medis, yaitu:

• Profesionalisme yang luhur, etika dan legal
  • Percaya dan mengamalkan Ketuhanan Yang Maha Esa
  • Memiliki standar moral, etika dan disiplin
  • Mematuhi hukum dan perundangan
  • Memiliki wawasan sosial budaya
  • Menunjukkan sikap dan perilaku sesuai standar profesi
• Mawas diri dan pengembangan diri
• Memahami batas kemampuan dan wewenang
• Bertindak penuh kehati-hatian dan selalu waspada
• Mempertahankan dan memelihara kompetensi dengan penerapan belajar sepanjang hayat
• Pengembangan pengetahuan dan keterampilan baru
• Komunikasi efektif
• Komunikasi lisan dan tertulis yang dapat dipahami oleh pengguna jasa PMIK
• Komunikasi lisan dan tertulis dalam rangka kolaborasi dengan mitra kerja
• Komunikasi dengan masyarakat
• Komunikasi verbal dan non verbal
• Penerapan ilmu komunikasi untuk pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data beserta informasi kesehatan.
• Manajemen data dan informasi kesehatan
• Perancangan standar data kesehatan
• Pengolahan data dan informasi kesehatan
• Pemanfaatan data dan informasi kesehatan untuk menunjang pelayanan kesehatan
• Penggunaan sistem informasi kesehatan dalam pengolahan data kesehatan
• Keterampilan klaisifikasi klinis, kodefikasi penyakit, dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
• Pemahaman konsep klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
• Penggunaan berbagai jenis klasifikasi klinis, penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis.
• Pemahaman, penggunaan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang menggunakan dasar klasifikasi klinis, kodefikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis.
• Pemahaman, pembuatan, penyajian statistik klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan, serta prosedur klinis.
• Aplikasi ilmu statistik, epidemiologi dasar, dan biomedik
• Penerapan statistik dalam pengolahan, penyajian dan informasi kesehatan
• Penerapan epidemiologi dasar dalam perancangan program dan analisis data kesehatan
• Penerapan biomedik dalam pemahaman karakteristik dan makna data kesehatan.
• Manajemen pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
• Pengumpulan data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Pengolahan data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Penyajian data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Analisis data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Pemanfaatan data pelayanan dan program kesehatan sebagai informasi/masukan untuk pengambilan keputusan.
• Pengelolaan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
• Pengelolaan pelayanan rekam medis di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan
• Pengelolaan mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.

Demikian area kompetensi D-III Rekam Medis Indonesia.

(Sumber: Sertifiikat Kompetensi D-III RM)

Telaah Resep dan manajemen pengobatan

Sebelum obat diserahkan ke pasien, petugas farmasi (Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian) harus melakukan telaah resep. Telaah resep bertujuan untuk:

1. mengkaji resep, meliputi: kejelasan tulisan resep, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat waktu, duplikasi/polifarmasi, alergi, interaksi obat, berat badan pasien untuk pasien anak dan kontra indikasi.
2. dibutuhkan suatu proses pemberian peresepan obat yang tepat dan rasional
3. mendukung tercapainya peresepan obat yang tepat dan rasional.

Dasar Hukum:

1. UU RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. UU RI No 7 Tahun 1963 tentang Farmasi
3. Permenkes RI No 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RS.

Tata cara telaah resep:

• Setiap resep yang masuk di Instalasi Farmasi harus dilakukan telaah resep terlebih dahulu, sebelum obat diserahkan kepada pasien.
• Telaah resep yang dilakukan, meliputi:

• Persyaratan administrasi, meliputi:
• Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien
• Nama dan paraf dokter
• Tanggal resep
• Ruangan/unit asal resep
• Persyaratan farmasetik, meliputi:
• bentuk dan kekuatan sediaan
• dosis dan jumlah obat
• stabilitas dan ketersediaan
• aturan dan cara penggunaan
• inkompatibilitas (ketidakcampuran obat)
• Persyaratan klinis, meliputi:
• ketepatan indikasi, dosis, dan waktu penggunaan obat
• Duplikasi pengobatan/polifarmasi
• alergi, interaksi, dan efek samping obat
• kontra indikasi
• efek adiktif

• Telaah resep dilakukan oleh Apoteker.
• Setiap pasien memiliki profil pengobatan untuk membantu proses telaah resep atau pengobatan
• Telaah resep tidak perlu dilakukan pada keadaan darurat atau bila dokter pemesan hadir untuk pemesanan, pemberian dan monitoring pasien (misal di kamar bedahh atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau diagnostik imajing dimana obat merupakan bagian dari prosedur.
• Telaah resep tetap dilakukan ketika Apoteker tidak hadir, oleh Tenaga Teknis Kefarmasian.
• Jika resep yang tertulis tidak memenuhi persyaratan, maka haris dilakukan klarifikasi kepada dokter penulis sebelum diberikan kepada pasien.
• Semua klarifikasi dan pertanyaan kepada dokter penulis resep harus didokumentasikan.
• Untuk membantu proses skrining resep dan sekaligus dijadikan alat dokumentasi, anda bisa membuat daftar tilik skrining resep.
• Pada periode tertentu, rekapitulasi telaah resep dibuat berdasarkan nama dokter dan dilaporkan kepada Direktur/Ka. Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Contoh formulir telaah pasien

Daftar Tilik Skrining Resep

Contoh telaah resep:

Telaah resepnya:

_________________________________________________

Contoh laporan rekapitulasi telaah resep

Penjelasan:

Resep dr Bahrun Gerad selama periode _____ memenuhi persyaratan administrasi dengan adanya nama dokter, No SIP, Alamat, Paraf dokter, dan tulisan Ruangan/unit asal resep sebesar 100% pada setiap resep, sedangkan untuk penulisan tanggal resep hanya sebesar 65%.

untuk Persyaratan farmasetik, terdapat nama obat, bentuk sediaan, dan jumlah obat sebesar 100% pada setiap resep, sedangkan untuk tulisan dosis dan aturan pakai hanya sebesar 94% dan 95%.

untuk Persyaratan Klinis, terdapat tepat dosis, tepat waktu dan tidak adanya alergi sebesar 100%, sedangkan untuk tepat indikasi, duplikasi pengobatan, dan kontraindikasi sebesar 99%, 70% dan 10%.

________________________________

Kuesioner kepuasan pasien:

Formulir pelayanan informasi obat

Catatan pengobatan pasien:

Lembar chekclist pemberian informasi obat pasien rawat jalan:

Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

Retensi atau penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara:

• Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
• Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku.
• Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
• Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis.

Tujuan Retensi Rekam Medis:

• Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
• Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
• Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
• Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya menurun.

Pemusnahan berkas rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan membakar habis, mencacah atau daur.

Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1. Pembentukan tim pemusnah berkas rekam medis dengan Surat Keputusan Direktur, yang sekurang-kurangnya terdiri dari: administrasi, Instalasi Rekam Medis.
2. Formulir rekam medis yang memiliki nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi dosompan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis yang akan dimusnahkan.
4. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik Rumah Sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

Jadwal Retensi Arsip

Kegunaan jadwal retenis arsip adalah sebagai pedoman dalam penyusutan rekam medis. Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis. Jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari Instalasi Rekam Medis, Panitia rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis.

Rancangan jadwal retensi rekam medis harus mendapat persertujuan dari Direktur RS terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi. Dengan adanya prosedur kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas rekam medis dapat dihindari. Setiap ada perubahan jadwal rentensi rekam medis harus menempuh jadwal retensi rekam medis.

Di dalam Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 dalam Bab IV pasal 8 mengatur (untuk Rumah Sakit), yaitu:

• Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
• Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
• Ringkasan pulang dan persertujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Sedangkan dalam pasal 9, dinyatakan bahwa:

• Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
• Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

Secara umum, sampai sekarang profesi perekam medis masih menganut pedoman yang menyatakan rekam medis disimpan minimal 5 (lima) tahun sejak pasien terakhir pulang berobat. Namun, kebanyakan fasilitas pelayanan kesehatan (Faskes) mengacu pada Surat Edaran Dirjen YanMed No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 yang menyebutkan tentang Jadwal Retensi Arsip (JRA) rekam medis.

Dari tabel JRA tersebut kita dapat mengetahui adanya berkas rekam medis aktif (di ruang filing) dan inaktif (di ruang inaktif). JRA tersebut dipakai sebagai pedoman retensi Faskes untuk waktu minimal retensi dan pemusnahan.

Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), seperti: kasus pembunuhan, penganiayaan, adopsi, pemerkosaan, aborsi, dan lain sebagainya harus diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.

Kasus-kasus tertentu yang dianggap bernilai seperti kasus HIV/AIDS, gagal ginjal, operasi pemisahan kembar siam, operasi kanker, TBC, operasi penyesuaian organ kelamin, SARS, flu burung, dan sebagainya pada umumnya diabadikan karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang.

No	No Rekam Medis	Tahun	Jangka Waktu Penyimpanan	Keterangan
1	2	3	4	5

Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis inaktif:

1. Nomor: nomor urut
2. No Rekam Medis: nomor arsip rekam medis yang akan diinatif
3. Tahun: tahun terakhir kunjungan dirawat
4. jangka Waktu Penyimpanan: menunjukkan jangka/tenggat waktu yang ditentukan 
5. Keterangan: fisik menurut kebutuhan informasi

No	Nomor Rekam Medis	Nama Pasien	Diagnosa Terakhir	Tahun terakhir dilayani	Keterangan
1	2	3	4	5	6

Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

1. Nomor: nomor urut
2. No Rekam Medis: nomor arsip rekam medis yang akan dimusnahkan.
3. Nama pasien: nama pasien yang tertera pada berkas rekam medis.
4. Diagnosa terakhir: diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir dilayani di unit pelayanan Rumah Sakit.
5. Tahun terakhir: tahun terakhir pelayanan pasien di unit rumah sakit.
6. Keterangan: diisi menurut kebutuhan informasi.

No	Kelompok	Aktif		Inaktif		Keterangan
		rawat jalan	rawat inap	rawat jalan	rawat inap
1	Umum	5 th	5 th	2 th	2 th
2	Mata	5 th	10 th	2 th	2 th
3	Jiwa	10 th	5 th	5 th	5 th
4	Orthopedi	10 th	10 th	2 th	2 th
5	Kusta	15 th	15 th	2 th	2 th
6	Ketergantungan Obat	15 th	15 th	2 th	2 th
7	Jantung	10 th	10th	2 th	2 th
8	Paru	5 th	10 th	2 th	2 th
9	Kasus hukum (pembunuhan, dll)	20 th	20 th	±2 th	±2 th

Analisa Rekam Medis

Analisa rekam medis adalah analisa untuk memeriksa kelengkapan dan kekonsistenan data-data yang ada di dalam rekam medis pasien.

Waktu menganalisa dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Retrospective analysis adalah analisa yang dilakukan setelah pasien selesai perawatan. Hal ini biasanya sering dilakukan karena dapat menganalisa secra keseluruhan meskipun kemungkinan besar dapat memperlambat proses melengkapi dokumen yang kurang.
2. Concurrent analysis adalah analisa yang dilakukan saat pasien masih dirawat. Kelebihannya adalah proses melengkapi dokumen cepat dikarenakan pasien masih dalam perawatan sehingga PPA masih dapat melengkapi dikarenakan setiap periode tertentu menulis rekam medis.

Analisa rekam medis menurut pengelompokannya dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Analisa kuantitatif
2. Analisa kualitatif

1. Analisa kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud untuk menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.

1.a Di dalam analisa kuantitatif ini, seseorang perlu mengetahui mengenai:

• Jenis formulir yang digunakan
• Jenis formulir yang harus ada
• Orang yang berhak mengisi rekam medis
• Orang yang berhak melegalisasi penulisan

1.b Tujuan analisa kuantitatif adalah :

• menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat.
• Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien.
• Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktu, perizinannya, dan akreditasi.
• Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.

1.c Komponen-komponen analisa kuantitatif, yaitu:

• Adanya identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis
• adanya semua catatan yang penting
• adanya autentikasi penulis
• adanya pelaksanaan pencatatan/perekaman yang baik.

Contoh format analisa kuantitatif:

2. Analisa Kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

2.a Seseorang dalam melakukan analisa kualitatif perlu mengetahui mengenai:

• proses penyakit (ilmu patologi)
• ilmu mengenai tubuh manusia dan fungsinya (anatomi dan fisiologi)
• Coding (ICD/ International Classification of Disease and Related Health Status)
• peran dan standar yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan 
• Perizinan
• Akreditasi
• Standarisasi dari badan yang mereview pencatatan rekam medis.

2.b Tujuan analisa kualitatif adalah:

• Mendukung kualitas informasi 
• Merupakan aktivitas dari risk management
• Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan penagihan (billing)
• Meningkatkan kualitas pencatatan khususnya yang dapat megnakibatkan ganti rugi pada masa datang
• kelengkapan informed consent sesaui dengan peraturan
• identifikasi catatan yang tidak konsisten
• mengingat kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.

2.c Komponen analisa kuantitatif adalah:

• review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
• review kekonsistenan pencatatan
• review deskripsi dan catatan terkait pengobatan
• review kekonsistenan surat pemberian informasi & informed consent yang seharusnya ada
• review cara/praktek pendokumentasian
• review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Contoh format analisa kualitatif:

Statistik Kesehatan

Statistik kesehatan adalah ilmu statistik yang bertujuan untuk mengumpulkan, mengolah, mengelompokkan serta menyajikan data dan informasi yang berguna bagi pihak internal dan eksternal Faskes.

Statistik yang kami bahas disini adalah statistik Rumah Sakit untuk pasien rawat inap.

Hari Perawatan (HP) adalah jumlah pasien yang ada saat sensus dilakukan ditambah pasien yang keluar dan masuk pada hari yang sama.
Contohnya :
tanggal 1 September merawat 5 orang
tanggal 1 September merawat 10 orang
tanggal 1 September merawat 8 orang
Jadi HP (1-3 September ) = 5+ 10+8 =23 orang

Lama Dirawat (LD) adalah jumlah hari dimana pasien mendapat perawatan rawat inap di Faskes tercatat sejak pasien melakukan admisi hingga keluar.
Contohnya :                                           Lama Dirawat
Pasien A masuk 4 sept keluar 4 oktober = 31 hari
Pasien B masuk 5 sept keluar 14 sept    = 9 hari
Pasien C masuk 7 sept keluar 7 sept      = 1 hari
Pasien D masuk 4 sept keluar 5 sept      = 1 hari

Sensus harian Rawat Inap adalah sensus yang dilakukan oleh petugas untuk mengetahui indikator pelayanan rawat inap.
Indikator pelayanan rawat inap di Indonesia pada umumnya memakai indikator:

1. BOR (Bed Occupancy Ratio) : angka penggunaan tempat tidur 
2. LOS (Length of Stay): jumlah lama dirawat
3. TOI (Turn Over Interval): rata-rata hari TT tidak ditempati dari pasien pulang sampai pasien menmpati berikutnya.
4. BTO (Bed Turn Over) adalah angka perputaran TT; frekuensi pemakaian TT dalam satu periode

Interpretasi:

1. Bila BOR mendekati sumbu y, maka BOR semakin tinggi
2. garis BTO mendekati sumbu x, maka pasien keluar semakin tinggi dan nilainya semakin tinggi juga
3. Bila TOI tetap, LOS berkurang, maka BOR menurun
4. Bila TOI tinggi, kemungkinan karena organisasi yang kurang baik atau kurangnya permintaan TT.

Contoh Soal:
1. Tanpa Penambahan TT
Diketahui:

• jumlah HP: 590 
• TT: 27 TT
• hari: 20 
• jumlah pasien keluar (hidup dan mati) = 107 orang
• jumlah pasien keluar mati <  48 jam : 0 pasien
• jumlah pasien keluar ≥ 48 jam: 1 pasien

Ditanya:

1. BOR 
2. LOS
3. TOI 
4. BTO
5. GDR (Gross Death Rate)
6. NDR (Net Death Rate)

Jawab: 

1. BOR = (HP/ TTx t) x 100% = (590/27x20) x 100% = 109,26%
2. LOS = HP/pasien keluar (h+m) = 590/107 = 5,51
3. 
4. 
5. 
   
   
6. 
   
   

Grafik barber Johnson :

BOR = 109,26 => 100-109,26 = -9,26 =>( -0,9; 10,9)

LOS = 5,57 (sumbu y)

TOI = -4,07 (sumbu x)

BTO = 3,93 => garis strokput = 20/3,93 = 5,08 

2. Dengan Penambahan TT

Diketahui:

• jumlah HP: 590 
• TT: 27 TT (jumlah penambahan TT pada hari ke-10 adalah 8 TT
• hari: 20 
• jumlah pasien keluar (hidup dan mati) = 107 orang
• jumlah pasien keluar mati <  48 jam : 0 pasien
• jumlah pasien keluar ≥ 48 jam: 1 pasien

Ditanya:

1. BOR
2. LOS
3. TOI
4. BTO

2+1+6+6+6+8+7+6+2 = 44 (total pasien keluar sebelum hari ke-10)

5+9+3+11+6+3+1+7+4+7+6 = 63 (total pasien keluar hari ke-10 dan sesudahnya)

1. BOR = jumlah HP/ ( TT1xt1)+(TT2x t2) = 590/ (27x9)+(35x11)= 93,95%
2. LOS = HP/jumlah pasien keluar (h+m) = 590/107 = 5,51
3. 
4. 

Grafik Barber Johnson:

1. BOR = 93,95 => 100 - 93,95 = 6,05 =>(6, 94)
2. LOS = 5,51 (sumbu y)
3. TOI = 0,36 (sumbu x)
4. BTO = 3,43 => garis strokput = 20/3,43 = 5,83

Statistik morbiditas

Statistik mortalitas

Untuk Gross Death Rate tidak termasuk pasien DOA, bayi lahir dalam kondisi mati, dan pasien di IGD, hanya pasien rawat inap saja.

Untuk Fetal Death Rate:

• early death : < 20 minggu dan ≤ 500 gram
• intermediate death : usia lengkap 20 minggu dan 501-1000 gram 
• late death : lengkap 28 minggu dan > 1000 gram

Statistik autopsi

Penyajian data statistik melalui diagram. Berikut ini adalah jenis-jenis diagram yang lazim digunakan untuk penyajiannya:

1. Diagram batang
2. Diagram garis
3. Diagram multi garis
4. Diagram lingkaran (pie chart)
5. Histogram
6. Kartogram

Desain Formulir

Pengertian

Desain Formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi layanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi (Huffman, 1994).

Jenis-jenis desain formulir menurut pencatatannya:

1. SOMR (Source Oriented Medical Record) adalah pencatatan rekam medis yang berdasarkan pada sumber data atau pada PPA.
2. POMR (Problem Oriented Medical Record) adalah pencatatan rekam medis yang bersumber pada masalah, ada SOAP.
3. STOR (Summary Time Oriented Record) yaitu pencatatan rekam medis berdasarkan pada masalah dan dibuatkan ringkasan kegiatan pelayanan yg diberikan kepada pasien.
4. IMR (Integrated Medical Record) adalah pencatatan rekam medis secara terpadu dari berbagai unit yang memberikan pelayanan pasien, formulir disusun berdasarkan tanggal diperolehnya data. Pada saat pulang, form dibalik lalu diurutkan berdasarkan urutan yang ditentukan.

Aspek-aspek desain formulir:

1. Aspek Anatomi

• Heading, meliputi: judul formulir, identitas pasien, nomor halaman, tanggal penerimaan
• Introduction, menerangkan pihak yang mengisi formulir.
• Instruction, menerangkan petunjuk pengisian rekam medis
• Body, memuat batas tepi badan dengan bagian lain, spasi pada setiap kolom isi, penggunaan garis pada badan, tipe huruf, cara pengisian badan.
• Penutup (Closing), berisi otentifikai (nama terang dan tanda tangan) dan tanggal.

2. Aspek Fisik

• Warna, adalah warna formulir yang ditujukan kepada penulisan agar mudah terbaca. Pada umumnya, warna formulir rekam medis putih, kecuali formulir resume medis ada yang putih, pink dan kuning.
• Bahan, yaitu bahan yang digunakan untuk formulir harus kuat, tidak mudah sobek, dan ringan. Biasanya menggunakan kertas HVS 
• Bentuk, yaitu bentuk dari formulir umumnya persegi panjang.
• Ukuran, adalah ukuran dari kertas tersebut yaitu A4 (210x297 cm)

3. Aspek Isi

• Kelengkapan item, berisi item-item apa saja yang terdapat di dalam formulir tersebut. Misalkan ada identitas pasien, autentikasi pasien, autentikasi PPA.
• Terminologi data, adalah data-data kesehatan pasien yang menggunakan bahasa medis.
• istilah, adalah istilah-istilah medis maupun non medis yang biasanya digunakan oleh Fasilitas Kesehatan tersebut dan terangkum dalam buku daftar singkatan dan simbol.
• Singkatan, adalah singkatan-singkatan yang biasanya digunakan oleh Fasilitas Kesehatan tersebut dan terangkum dalam buku daftar singkatan dan simbol.
• Simbol, adalah simbol-simbol yang yang biasanya digunakan oleh Fasilitas Kesehatan tersebut dan terangkum dalam buku daftar singkatan dan simbol.

Map Rekam Medis adalah map/folder yang digunakan untuk melindungi berkas rekam medis dari kerusakan fisik berupa lucet, sobek dan terlipat sehingga mencegah penurunan nilai gunanya.

Fungsi map rekam medis:

1. Menyatukan semua formulir rekam medis pasien sehingga menjadi satu riwayat kesehatan yang utuh
2. Mencegah kehilangan formulir rekam medis karena semua formulir rekam medis pasien dijadikan satu dengan dijepit
3. Mempermudah dalam pencarian, penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis karena dijadikan satu oleh map rekam medis.
4. Memudahkan dalam pelaksanaan retensi dan pemusnahan berkas rekam medis.

Map rekam medis bagian depan terdiri dari komponen-komponen :

1. Logo Fasilitas kesehatan
2. Nama dan alamat fasilitas kesehatan
3. Identitas pasien, minimal terdiri dari nama pasien, tanggal lahir, dan alamat pasien (alamat domisili)
4. Nomor rekam medis pasien
5. Tahun terakhir berkunjung. Tahun terakhir berkunjung sebaiknya jangan diisi hanya 5 tahun saja, melainkan 10 atau lebih mengingat efisiensi penggunaan map rekam medis itu sendiri untuk jangka panjangnya.
6. Kode formulir (untuk map rekam medis)
7. No formulir (untuk map rekam medis). No formulir sebaiknya memuat tanggal pembuatannya dan revisi keberapa dengan tujuan mengendalikan dan menelusuri formulir itu sendiri.
8. Tulisan : RAHASIA/Confidential
9. Ada pernyataan berupa tulisan dibawah map rekam medis yang menyatakan bahwa rekam medis tersebut tidak boleh dibawa keluar dari faskes tersebut, kecuali bila diatur dalam peraturan perundang-undangan.
10. Ada pernyataan berupa tulisan dibawah map rekam medis yang menyatakan bahwa rekam medis tersebut ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan wajib dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis.
11. Ada tulisan Alergi pasien yang menyatakan alergi pasien terhadap makanan, obat maupun zat lainnya.
12. Ada kolom catatan yang berisi kolom kosong yang digunakan dokter/PPA lainnya dalam mencatat hal-hal yang bersifat penting di rekam medis tersebut. Misal yang dicatat adalah: pasien ini menderita TB aktif, pasien ini B24 (HIV), pasien ini memiliki riwayat ca (kanker), pasien ini menderita hepatitis B, dan lain sebagainya.

Map rekam medis bagian belakang terdiri dari komponen-komponen:

1. Daftar kolom yang berisi nomor (menyatakan kunjungan ke berapa pasien tersebut di faskes itu), tanggal (menyatakan tanggal berapa pasien tersebut berobat), kunjungan (menyatakan tujuan kunjungan ke faskes tersebut, misalkan diisi Poli umum/Poli jantung/Poli Mata), dan keterangan( menyatakan keperluan kunjungan pasien, misalkan untuk mengurus surat sehat, untuk meminta surat ijin tidak masuk kuliah).
2. Kantong yang terletak di bagian kiri map rekam medis bagian belakang yang bertujuan menyisipkan formulir-formulir ke dalam map tanpa menjepitnya.

Jenis-jenis map rekam medis berdasarkan bentuknya:

1. Brief ordner adalah map besar yang terbuat dari kertas karton yang tebal. Di dalamnya terdapat penjepit dokumen terbuat dari logam yang lentur. Kelebihannya adalah dapat memuat formulir dengan jumlah yang banyak.                    
2. Stofmap adalah berkas lipatan berdaun yang terbuat dari kertas tebal atau plastik                        
3. Snelhecter adalah map yang terbuat dari kertas tebal atau plastik yang di dalamnya terdapat juga alat penjepit dari logam yang lentur.                                                       
4. Hanging map(map gantung)adalah map tanpa penjepit yang digantung pada gawang filing cabinet.                                                                                                                      

Jenis-jenis kertas yang biasanya digunakan dalam pembuata formulir rekam medis, yaitu:

1. Kertas HVS adalah kertas dengan bahan agak kasar. Biasanya digunakan untuk fotokopi atau printer, gramasi yang umum dipakai adalah 70- 100 gram.                 
2. Art paper adalah bahan kertas yang biasanya dipakai untuk brosur, permukaan licin, hasil yang didapatkan bagus karena raster kertasnya halus. Gramasi yang umum dipakai adalah 100-150 gram.                                                                                                      
3. Art karton adalah bahan kertas sama sepert art paper tapi lebih tebal. Biasanya digunakan untuk cetak kartu nama, katalog, brosu. Gramasi yang umum dipakai adalah 210 gram, 230 gram, 260 gram, 310 gram dan 360 gram.                                           
4. Duplex (coated) adalah bahan kerts yang mudah dibedakan karena sisi depan putih sedangkan sisi belakangnya abu-abu.                                                                                            
5. Ivory adalah bahan kertas yang hampir sama dengan art karbon, 2 sisinya putih tetapi tidak seputih art karbon. Art karbon 2 sisinya licin sedangkan ivory hanya 1 sisinya yang licin.                                                                                                                                                      
6. Samsoon kraft adalah bahan kertas warna coklat muda, berbahan daur ulang, permukaan kasar, Biasanya digunakan untuk amplop folio dan pembuatan paper bag.                                                                                                                                                       .
7. BW/BC/manila kertas adalah bahan kertas yang biasanya digunakan untuk stofmap, kartu stok barang. Terdapat juga beberapa warna dan gramasi yang tersedia hanya 210 gram.