Unit Kerja Rekam Medis

A. ASSEMBLING

DEFINISI ASSEMBLING

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.

FUNGSI ASSEMBLING

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai :

1. perakit formulir rekam medis
2. peneliti isi data rekam medis
3. pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap
4. pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

TUGAS POKOK UNIT ASSEMBLING

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
2. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokumen dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
3. Bertanggungjawab berkoordinasi dgn tenaga medis untuk kelengkapan isi rekam medis
4. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
5. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks

DOKUMEN-DOKUMEN DALAM UNIT ASSEMBLING

1. Kartu kendali
2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan ketidaklengkapan rekam medis
5. Buku catatan penggunaan formulir
6. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
7. Buku ekspedisi

Format Kartu Kendali 

 

DESKRIPSI KEGIATAN

1. Menerima pengembalian dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat  dengan menandatangani buku ekspedisi
2. Merakit dokumen rekam medis sesuai urutan yg ditetapkan RS
3. Meneliti kelengkapan isi dan jumlah RM
4. Meregistrasi rekam medis yang masuk dan keluar unit assembling.
5. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi
6. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama-sama diserahkan bagian coding dan indeks
7. Membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen

JENIS-JENIS KETIDAKLENGKAPAN RM 

1. Incomplete Medical Records (IMR)

 

Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis atau Incomplete Medical Record (IMR) dengan cara menghitung jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100%

2. Delingued Medical Records (DMR)

 

Dokumen Rekam Medis yang bandel dengan maksud Dokumen Rekam Medis masih belum terisi lengkap meskipun telah diteliti kembali oleh Unit yang mengirim Dokumen. Batas penyerahan untuk Delingued Medical Record (DMR) adalah 2×48 jam. Presentasenya adalah jumlah Dokumen Rekam Medis yang bandel dibagi dengan jumlah pasien pulang kemudian dikalikan 100%.

B. KODING DAN INDEXING

DEFINISI KODING DAN INDEKSING

Unit Coding adalah salah satu bagian dalam fasilitas pelayanan kesehatan yg merupakan bagian dr unit rekam medis yang mempunyai tugas utama menetapkan kode dr diagnosa, tindakan medis/ masalah2 kesehatan yg dilakukan oleh petugas medis.

Unit indexing yg mempunyai tugas untuk mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi dan tindakan medis serta membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian

Bagian Koding dan Indeksing (K/I) adalah salah satau bagian dalam unit rekam medis, yang mempunyai tugas pokok :

1. Meneliti kelengkapan dan kejelasan diagnosa, tindakan medis & masalah2 kesehatan yg di tulis oleh dokter
2. Menetapakan dan mencatat kode diagnosa, tindakan medis & masalah2 kesehatan berdasarkan ICD 10, ICD 9 CM dan ICOPIM
3. Mencatat hasil pelayanan ke dlm formulir indeks operasi/tindakan medis, sebab kematian, indeks dokter, indeks penyakit
4. Menyimpan indeks tersebut
5. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, operasi dan kematian.

DESKRIPSI TUGAS POKOK UNIT KODING

1. Menerima DRM yg lengkap dr fungsi assembling
2. Mengisi buku register
3. Meneliti ketepatan dan kejelasan diagnosa, tindakan medis & masalah2 kesehatan
4. Mengembalikan DRM yg kurang jelas diagnosa, tindakan medis & masalah kesehatannya ke fungsi assembling/ fungsi pelayanan medis dan menulisnya ke KK
5. Melakukan kodefikasi
6. Memasukkan hasil pelayanan ke dlm formulir indeks operasi/tindakan medis, sebab kematian, indeks dokter, indeks penyakit
7. Menyimpan indeks
8. Menyerahkan DRM ke fungsi filling

INDEXING

Umum : merupakan alat bantu u/ menentukan su/ tempat

Perpustakaan : merupakan katalogisasi u/ identifikasi buku, deskripsi isi, judul, masalah, kode atau nomor klasifikasi u/ menyusun katalog & u/ menyususn buku pd tempatnya

Kearsipan : petunjuk atau tanda pengenal u/ memudahkan menentukan tempat penyimpanan & penemuan arsip

Pedoman rekam medis : membuat tabulasi sesuai dgn kode yg sdh dibuat ke dlm indeks ( dpt menggunakan kartu indeks atau komputerisasi ).

JENIS-JENIS INDEX

1. Indeks utama pasien
2. Indeks penyakit/ diagnosis
3. Indeks operasi
4. Indeks dokter
5. Indeks kematian
6. Indeks wilayah/ alamat
7. Indeks nomor RM
8. Indeks obat

KIUP

Indeks utama pasien/ master indeks pasien, yaitu indeks yg berisi data pokok mengenai identitas pasien & bertujuan u/ mengidentifikasi semua pasien yg pernah berobat

Indeks pasien yg digunakan o/ Faskes dapat dilakukan scr manual (kartu) atau elektronik

Fungsinya untuk memudahkan mencari data identitas pasien terutama nomor RM, u/memudahkan mencari kembali identitas pasien yg akan digunakan u/ keperluan retensi DRM dan alat bantu penyusunan laporan kunjungan pasien.

Contoh format KIUP

INDEX PENYAKIT

Indeks Penyakit yaitu indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah ditetapkan diagnosis penyakitnya oleh dokter dan kode diagnosis penyakitnya oleh perekam medis

Indeks penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi penyakit yang digunakan

Indeks penyakit dibagi menjadi 2, yaitu indeks penyakit rawat jalan & indeks penyakit rawat inap

Fungsi Index Penyakit adalah :

1. Menelaah kasus2 terdahulu ttg penyakit (riset)
2. Menyediakan data penggunaan fasilitas RS & menetapkan kebutuhan fasilitas thp peralatan baru, IT, dll
3. Mengevaluasi kualitas pelayanan yg diberikan RS
4. Mengarahkan studi epidemiologi
5. Mengakumulasikan data manajemen beresiko, seperti insiden komplikasi medis & bedah
6. Menyusun data morbiditas
7. Sebagai sumber data & menyusun statistik RS.

Contoh format Index Penyakit

INDEX OPERASI

• Merupakan indeks tindakan/ prosedur medis yang telah dilakukan oleh dokter
• Indeks operasi di RS biasanya terbagi menjadi 2, yaitu indeks operasi/ tindakan rawat jalan & indeks operasi/ tindakan rawat inap
• Setiap 1 tindakan medis/ operasi ditulis dalam 1 folder tindakan medis/ operasi dan ditulis kode nya (ICOPIM)
• Manfaat : u/ laporan pada komite medis, dasar u/ menyusun laporan RS, mengetahui dokter yg melakukan tindakan medis/ operasi

 Contoh format index operasi 

INDEX DOKTER

• Indeks dokter menyediakan catatan ttg pasien yang telah ditangani oleh seorang dokter
• Indeks dokter merupakan catatan yg bersifat rahasia
• Informasi pd indeks dokter diperuntukkan bagi the governing board, chief executive officier & commites of the medical staf yg ditugaskan u/ menelaah kerja dokter
• Manfaat : dasar penentuan jasa pelayanan, indikator penilaian kinerja dokter

• Ketentuan penulisan indeks dokter:

1. Setiap dokter memiliki 1 (satu) indeks 
2. Setiap nama dokter diberikan 1 kode yg ditetapkan oleh faskes

• Penyimpanan indeks dokter penyimpanan indeks dokter disusun berdasarkan alfabetik

Contoh format index dokter

INDEX KEMATIAN

• Indeks Kematian yaitu indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien di rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap
• Indeks ini tak dapat dipisahkan antara indeks kematian rawat jalan dan rawat inap
• Ketentuan penulisan indeks kematian yaitu (a). setiap sebab kematian menggunakan kartu yang sama (1 kartu untuk 1 jenis sebab kematian);  (b) setiap sebab pada  kematian diikuti dengan penulisan kode yang ditunjuk pada ICD revisi ke-10.Penyimpanan indeks kematian didasarkan pada nama sebab kematian urut secara alfabetik

MANFAAT :

• a). Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan sebab kematian yang sama ( untuk audit  kematian),
• b).Menyusun laporan sebab kematian (mortalitas) berdasarkan umur, jenis kelamin,wilayah, mati < 48 jam  dan  > 48 jam, dokter yang menangani
  
  
  

Cntoh format index kematian

FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT

1. Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap :

• Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen rekam medis dari unit pelayanan
  Penulisan identitas dan ketidaklengkapan dokumen pada kartu kendali
  Penyerahan dokumen rekam medis yang sudah lengkap bersama kartu kendali ke fungsi Koding dan Indeksing
  

2. Fungsi penyimpanan (Filing) bertanggung jawab terhadap :

Penerimaan dokumen rekam medis yang telah lengkap dan dikoreksi dari fungsi Koding dan Indeksing
Penyimpanan dokumen rekam medis

INFORMASI YANG DIPERLUKAN MANAJEMEN

1. Daftar penyakit dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan umur, lama dirawat dan hasil pelayanan
2. Daftar tindakan dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan umur, lama dirawat dan hasil pelayanan
3. Daftar sebab kematian <48 jam dan ≥ 48 jam dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan umur dan lama dirawat
4. Daftar dokter yang melayani pasien dengan jumlah pasien, jumlah kematian terbanyak, jumlah hari rawat Length of Stay (LOS) melebihi 10 hari

DOKUMEN DAN CATATAN YANG DIGUNAKAN

1. Dokumen rekam medis pasien dari fungsi Assembling
2. Kartu kendali
3. Kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks sebab kematian dan indeks dokter
4. Buku catatan penggunaan indeks
5. Buku International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) volume 1, 2 dan 3
6. Buku ICD 9 CM
7. Buku International Classification of Procedures in Medicine (ICOPIM)
8. Formulir-formulir untuk membuat daftar 10 besar penyakit, obat-obatan yang sering digunakan.
9. Kamus kedokteran
10. Buku daftar 10 besar penyakit

C. FILLING

TUGAS POKOK DAN FUNGSI FILLING

Bagian Filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :

1. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakkan penyimpanan dokumen rekam medis
2. Mengambil kembali (retrievew) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan
3. Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan
4. Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis aktif
5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
6. Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis
8. Menyimpan dokumen rekam medis.
9. Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
10. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam medis
11. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.

DESKRIPSI KEGIATAN POKOK

1. Menerima dokumen rekam medis dari fungsi Koding dan Indeksing.
2. Menyimpan dokumen rekam medis.
3. Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam
4. Mencarikan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang sudah terkelompok
5. Menyisipkan tracer dibelakang dokumen rekam medis yang akan diambil
6. Menyerahkan dokumen rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi Filing
7. Secara periodik, mengadakan penyusutan dan retensi dokumen rekam medis
8. Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang aktif dan menyimpan dokumen rekam medis yang in-aktif di ruangan yang berbeda.

PERAN PETUGAS FILLING

1. Penyimpan dokumen rekam medis pasien
2. Penyedia RM untuk berbagai keperluan pasien
3. Pelindung RM terhadap kerahasiaan isi data RM
4. Pelindung RM terhadap bahaya kerusakan fisik

FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT

1. Fungsi Koding dan Indeksing bertanggung jawab terhadap :

Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi dan sebab kematian pada dokumen rekam medis sebelum disimpan

Penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke fungsi Filing

2. Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap permintaan dokumen rekam medis untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan dan pendaftaran pasien

3. Fungsi pelayanan klinis di rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap bertanggung jawab terhadap :

• Permintaan dokumen rekam medis lama jika diperlukan.
• Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis.

4. Fungsi audit pelayanan klinis (audit medik, audit kematian, audit keperawatan), peneliti atau pengguna dokumen rekam medis dan kerahasiaan isi dokumen rekam medis.

INFORMASI YANG DIHASILKAN

1. Tingkat penggunaan dokumen rekam medis.
2. Tingkat kebandelan kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Daftar dokumen rekam medis yang siap diretensi.
4. Daftar dokumen rekam medis yang siap dimusnahakan.
5. Daftar pertelahaan hasil penilaian nilai guna rekam medis.
6. Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan
7. Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan.

KETENTUAN POKOK

1. RM tidak boleh keluar tanpa adanya permintaan RM secara tertulis
2. Seseorang yg meminjam RM harus mengembalikan RM tepat waktu dan lengkap
3. RM tidak boleh ke luar dr RS kecuali permintaan pengadilan
4. RM boleh dipinjam oleh dokter/ tenaga medis lainnya hny selama jam kerja dan dikembalikan sebelum jam kerja berakhir
5. Mahasiswa boleh meminjam RM tetapi hanya berada pd ruang yg telah ditentukan
6. Hanya petugas filling yg berhak mengambil RM dari rak filling

DOKUMEN DAN CATATAN YANG DIGUNAKAN

1. Tracer
2. Buku catatan penggunaan dokumen rekam medis
3. Buku catatan dokumen rekam medis in-aktif
4. Buku catatan dokumen rekam medis yang dilestarikan
5. Buku ekspedisi

PEMUSNAHAN BERKAS DOKUMEN REKAM MEDIS

Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang  lain / terpisah dari berkas RM aktif untuk di Rumah Sakit, untuk selain Rumah Sakit 2 tahun.

Berkas  rekam  medis    inaktif  dikelompokkan  sesuai  dengan  tahun  terakhir kunjungan.

Tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara sebagai berikut:

Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif.

Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif:

• Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian;
• Nilai guna primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, dan iptek;
• Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan sejarah.

Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume Medis
3. Lembar operasi
4. Lembar identifikasi bayi lahir
5. Informed Consent
6. Lembar kematian

Pemusnahan arsip bisa dilakukan, melalui :

1. Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap kurang aman, karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih dapat dikenali. Selain itu, cara pembakaran dianggap kurang ramah lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di dalam gedung.
2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah baik manual atau mesin penghancur (paper shredder). Dengan menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas arsip karena lebih praktis.
3. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan tulisan. 
4. Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan dokumen yang ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak akan dapat dikenali lagi.