Keselamatan Pasien (Patient Safety)

     Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih nyaman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Permenkes No. 11 tahun 2017).

Standar keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, adalah:

1. Hak pasien. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga. Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di fasilitas pelayanan kesehatan harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan. Fasilitas pelayanan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien. Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan pasien. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien“, menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden, mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien, dan lainnya.
6. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien. Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Sasaran Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, adalah:

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Sasaran Keselamatan Pasien

SASARAN 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien.

Kegiatan yang dilaksanakan: 

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
4. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

SASARAN 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan semakin efektif.

Kegiatan yang dilaksanakan: 

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.

SASARAN 3 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.

Kegiatan yang dilaksanakan:  

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

SASARAN 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.

Kegiatan yang dilaksanakan: 

Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/pemberi tanda.

1. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

SASARAN 5 Mengurangi Risiko Infeksi akibat Perawatan Kesehatan

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Kegiatan yang dilaksanakan: 

1. Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene yang efektif
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

SASARAN 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

Kegiatan yang dilaksanakan:

1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko

Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien, adalah:

1. membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. memimpin dan mendukung staf
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. mengembangkan sistme pelaporan
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan 
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien;

Insiden (kecelakaan) yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi:

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) sebagaimana dimaksud merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) sebagaimana dimaksud merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) sebagaimana dimaksud merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebagaimana dimaksud merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.

Penanganan Insiden ditujukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien. Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden. Dalam melakukan Penanganan Insiden, tim keselamatan pasien dilakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab Insiden tanpa menyalahkan, menghukum, dan mempermalukan seseorang.

Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.

Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud melaksanakan tugas:

1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan
5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien
6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden.

Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1. Setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen. 

Berdasarkan hasil investigasi, Tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.

Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.

Pelaporan Insiden disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan kesehatan. Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.

Setelah menerima pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19, Komite Nasional Keselamatan Pasien melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) berupa rekomendasi Keselamatan Pasien dalam rangka mencegah berulangnya kejadian yang sama di fasilitas pelayanan kesehatan lain secara nasional.

Sistem Kesehatan Nasional

Rancangan SKN

Sistem kesehatan nasional adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memampukan setiap orang hidup secara produktif baik secara sosial maupun secara ekonomis.

Pengelolaan kesehatan diselenggarakan melalui:

1. Sistem informasi kesehatan
2. Sumber daya kesehatan
3. Upaya kesehatan
4. Pembiayaan kesehatan
5. Pemberdayaan masyarakat
6. Pengaturan regulasi bidang kesehatan

Pengelolaan kesehatan sebagaimana dimaksudkan diatas dilaksanakan melalui sistem kesehatan nasional (SKN) yang terintegrasi dan berkesinambungan.

Komponen pengelolaan kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam SKN dikelompokkan ke dalam subsistem:

1. Upaya kesehatan
2. Riset dan pengembangan kesehatan
3. Pembiayaan kesehatan
4. Sumber daya kesehatan
5. Administrasi dan informasi kesehatan
6. Pemberdayaan masyarakat

SKN dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah daerah dan/atau masyarakat.

SKN dilaksanakan secara berkelanjutan, terpadu, menyeluruh dan tanggap terhadap perubahan dengan menjaga kemajuan, kesatuan dan ketahanan nasional.

Pelaksanaan SKN difokuskan pada peningkatan kesadaran masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, profesionalisme sumber daya kesehatan dan upaya promotif dan preventif tanpa mengesampingan upaya kuratif dan rehabilitatif.

Profesionalisme sumber daya kesehatan wajib  dibina dan diawasi oleh Pemerintah.

Pelaksanaan SKN sebagaimana dimaksud harus memperhatikan:

1. Cakupan pelayanan kesehatan yang berkualitas, adil dan merata
2. Pemberian pelayanan kesehatan yang berpihak pada rakyat
3. Kebijakan kesehatan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran masyarakat untuk hidup bersih dan sehat.
4. Kepemimpinan dan profesioanlisme dalam pembangunan kesehatan.
5. Inovasi atau terobosan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang kesehatan yang bermanfaat untuk pembangunan kesehatan secara luas, termasuk penguatan sistem rujukan.
6. Pendekatan secara global dengan memperhatikan kebijakan kesehatan yang sistematis, transparan, berkelanjutan, tertib dan persamaan gender.
7. Dinamika keluarga dan kependudukan
8. Tuntutan jaman dan perkembangan IPTEK
9. Epidemiologi penyakit 
10. Perubahan iklim dan lingkungan
11. Globalisasi, demokratisasi dan desentralisasi dengan semangat nasionalisme persatuan dan kesatuan serta kemitraan dan kerjasama lintas sektor.

Dalam rangka meningkatkan akselerasi dan mutu pelaksanaan SKN, pembangunan kesehatan perlu berlandaskan prinsip-prinsip:

1. Sosial
2. Perikemanusiaan
3. Kemandirian dan pemberdayaan
4. Adil dan merata
5. Pengutamaan dan manfaat  

Penjelasan dari subsistem SKN.

1. Upaya kesehatan, adalah kegiatan yang dilakukan dalam rangka mewujudkan pembangunan kesehatan nasional. Upaya kesehatan dibagi menjadi upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, dimana upaya promotif dan preventif lebih ditekankan daripada kuratif dan rehabilitatif. Hal ini dilakukan untuk menekan biaya kesehatan yang semakin mahal sehingga dengan adanya upaya promotif dan preventif, maka angka morbiditas dan mortalitas bisa menurun.
2. Riset dan pengembangan kesehatan, adalah penelitian dan pengembangan di bidang kesehatan dengan tujuan memajukan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan.
3. Pembiayaan kesehatan, adalah sistem pembiayaan nasional yang terdiri dari pembiayaan secara mandiri, asuransi atau BPJS. Dalam pembiayaan kesehatan diutamakan untuk sebagian besar penduduk menggunakan BPJS agar dapat mengurangi beban finansial.
4. Sumber daya kesehatan, meliputi tenaga kesehatan, alat kesehatan dan obat-obatan. Tenaga kesehatan wajib meningkatkan profesionalisme dalam rangka melakukan upaya kesehatan, sedangkan alat kesehatan dan obat-obatan perlu dilakukan pengendalian harga supaya terjangkau oleh fasilitas kesehatan dan masyarakat.
5. Administrasi dan informasi kesehatan, yaitu sistem yang bertujuan untuk mengolah data-data mentah di bidang kesehatan menjadi informasi yang berguna untuk proses pengambilan keputusan, baik untuk pemerintah maupun swasta.
6. Pemberdayaan masyarakat, adalah upaya untuk memberdayakan masyarakat supaya sadar akan pentingnya hidup bersih dan sehat, dengan cara: melakukan sosialisasi pencegahan penyakit, memberikan informasi mengenai obat-obatan dan alat kesehatan yang dapat dibeli masyarakat, serta mengadakan pelatihan tanggap darurat bencana kesehatan.

Clinical pathways

Pendahuluan

Clinical pathways adalah kunci utama untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix. Merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di fasyankes.

Clinical pathways adalah salah satu komponen dari sistem DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD-10 dan ICD-9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atau activity based costing maupun kombinasi keduanya). 

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran dalam pasal 49 menyebutkan bahwa dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya melalui kegiatan audit medis serta dilaksanakan oleh organisasi profesi.

Untuk melakukan tugas audit medis dapat menggunakan instrumen Pedoman Audit Medis dari Departemen Kesehatan RI.

Komite Medik telah merancang strategi pendekatan untuk mengimpelementasikan sistem penataan klinis (Clinical Governance) di RS yang dikenal sebagai Sistem komite medik dan sistem SMF dab mengkombinasikannya dengan sistem pembiayaan casemix melalui pendekatan mutu profesi yakni dengan memadukan sistem pelayanan berkesinambungan dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien yang telah ada dengan standar pelayanan medik dari seluruh SMF melalui clinical pathways. 

Definisi Clinical Pathways

Clinical Pathways adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yg diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di Rumah Sakit.

Prinsip-prinsip dalam menyusun Clinical Pathways (CP):

• Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan  harus secara terpadu/terintegrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien.
• melibatkan seluruh profesi (dokter, bidan, perawat, apoteker, gizi, laboratoris, dll)
• Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai keadaan perjalanan penyakit pasien.
• Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan
• Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
• Varians tersebut dapat terjadi karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta, atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) dan dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Pada akhirnya CP dapat berupa suatu Standar Operasional Prosedur yang merangkum:

• Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap kelompok staf medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang
• Profesi keperawatan:asuhan keperawatan.
• Profesi farmasi: unit dose daily dan stop ordering.
• Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistem kelompok staf medis/ Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi, dan sistem manajemen Rumah Sakit.

Langkah-langkah dalam menyusun CP

Langkah-langkah dalam penyusunan CP yg harus diperhatikan adalah:

• Komponen yg harus mencakup sebagaimana definisi CP
• Manfaatkan data  yg telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat seperti data laporan RL 2 (data keadaan morbiditas pasien) yg dibuatsetiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan, dan Penyajian Data RUmah Sakit dan sensus harian untuk penetapan judul/topik CP yg akan dibuat dan penetapan lama hari rawat.
• Untuk variabel tindakan dan obat-obatan mengacu kepada standar pelayana medis, SOP, dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di RS. Bila perlu standar-standar tersebut dapat dilakukan revisi.
• Pergunakan buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing-masing.

Penjelasan:

1. Lambang atau logo Rumah Sakit
2. Nama SMF atau Departemen yang membuat
3. Nama Rumah Sakit (dapat dicantumkan kode RS)
4. nama judul/topik penyakit (dapat juga diagnosis kerja saat masuk, contoh: observasi febris, observasi kejang, dsb)
5. Tahun pembuatan (disii oleh SMF terkait)
6. Nama pasien
7. Umur (untuk bayi ditulis dalam satuan hari)
8. Berat badan (ditulis dalam satuan kilogram)
9. Tinggi badan (ditulis dam asatuan centimeter)
10. Nomor rekam medis
11. Diagnosis awal
12. Kode ICD 10 (sesuai kode diagnosa awal)
13. Rencana rawat: ditulis hari rawat perkiraan
14. Ruang rawat: ditulis nama ruang perawatan
15. Tanggal dan jam pasien masuk dirawat inap
16. Tanggal dan jam pasien keluar rawat inap
17. Ditulis lama hari rawat dengan rumus =(tgl keluar + 1) - tgl masuk
18. Jenis kelas ruang perawatan
19. Tarif kelas ruang perawatan/hari
20. Seluruh kolom ini diisi petugas perincian biaya/kasir
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnese
22. Diagnosa utama ditulis sesuai ICD 10
23. Diagnosa sekunder ditulis sesuai ICD 10
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10
25. Nama/kode dokter yang memeriksa
26. Nama/kode dokter yang memeriksa
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien
28. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien
29. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien
30. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien
31. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi, dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indikator dalam monitoring (follow up) pasien
32. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang.
33. Ditulis seluruh deviasi dari rencana: diagnosis, klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi, dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan.
34. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi sesuai dengan kode diagnosa ICD 10
35. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 CM
36. Ditulis nama lengkap perawat
37. Nama lengkap/kode dokter yang merawat.
38. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verifikasi biaya.
    
    
    
    
    
    
    Contoh format Umum Clinical pathway

Rencana Standar Rekam Medis

Artikel ini bertujuan hanya usulan/masukan kepada Fasilitas Kesehatan mengenai pengolaan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan, baik di Puskesmas, Klinik maupun di RS.

Standar Rekam Medis disini terdiri dari:

1. Standar Profesi Perekam Medis
• Telah tercantum di sertifikat kompetensi
2. Standar Pelayanan Minimal
• Kelengkapan rekam medis ≤ 24 jam setelah pasien pulang.
• Kelengkapan informasi pada informed consent.
• Waktu pendaftaran pasien rawat jalan ≤ 10 menit.
• Waktu pendaftaran pasien rawat inap ≤ 15 menit.
• Waktu pelaporan internal ≤ 2x24 jam.
• Waktu pelaporan eksternal ≤ 4 x 24 jam.
• Semua formulir rekam medis terbaca 100%.
3. Standar Formulir Rekam Medis 
• Harus ada map rekam medis yang terbuat dari kertas karton yang kuat dan di bagian tengah harus ada lipatan agar dapat memuat banyak formulir dengan ketentuan:
• Bagian depan untuk formulir rawat jalan dan/atau IGD
• Bagian belakang untuk formulir rawat inap
• Bagian depan map rekam medis memuat sekurang-kurangnya:
• Nama dan logo fasilitas pelayanan kesehatan
• Identitas pasien, meliputi: nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin, tempat & tanggal lahir dan alamat.
• Tulisan "RAHASIA"
• Tahun kunjungan terakhir yang berisi minimal 10 kolom (pengisian dengan dicentang)
• Tulisan Alergi, yang menjelaskan alergi yang pernah dideritanya, baik alergi makanan maupun obat-obatan.
• Tulisan yang menjelaskan kerahasiaan rekam medis tidak boleh dibawa keluar fasilitas pelayanan kesehatan.
• Bagian belakang map rekam medis memuat catatan penting pasien.
• Harus ada formulir rekam medis sesuai dengan peraturan menteri kesehatan ukuran A4
• Semua formulir di bagian atas harus ada identitas pasien, minimal memuat:
• No rekam medis 
• Nama pasien
• Jenis kelamin
• Tempat dan tanggal lahir pasien
• Semua pasien yang pulang dibuatkan resume medis (discharge summary).
• Adanya permintaan privasi dan kerahasiaan sebelum pasien berobat untuk menghindarkan PPA dari tuntutan hukum mengingat sifat rekam medis adalah rahasia.
4. Standar Ruang 
• Ruang Pendaftaran
• Tersedia minimal 3 komputer, untuk pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
• Tersedia minimal 3 meja untuk komputer dengan 3 kursi
• Pencahayaan harus minimal 200 lux
• Suhu harus antara 20-30 derajat Celcius
• Tersedia satu APAR 
• Bebas dari debu, tungau, hewan prodensia (pengerat).
• Tingkat kebisingan maksimal 60 desibel
• Ruang Administrasi
• Tersedia meja 2 dan 2 kursi, meja satu untuk koding dan indeksing serta meja kedua untuk kepala Instalasi rekam medis
• Tersedia ATK (bolpoin, pensil, dan penghapus karet)
• Tersedia 2 komputer, satu untuk koding dan indeksing, satunya lagi untuk kepala Instalasi rekam medis.
• Tersedia satu APAR 
• Pencahayaan harus minimal 200 lux
• Tingkat kebisingan maksimal 50 desibel 
• Ruang Filing adalah ruang yang digunakan untuk menyimpan rekam medis pasien.
• Harus tersedia rak filing yang mencukupi (1 rak maksimal bisa memuat 1000 map rekam medis)
• Pencahayaan harus minimal 200 lux
• Jarak antar rak harus minimal 90 cm
• Bebas dari debu, tungau, hewan prodensia (pengerat).
• Lantai tidak boleh terlalu licin
• Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) untuk setiap 400 M2
• Tersedia komputer
• Tersedia tracer
• Tersedia rak khusus untuk menyimpan formulir rekam medis yang belum terisi
• Suhu harus diantara 15-25 derajat Celcius
• Tingkat kebisingan maksimal 50 desibel

• Ruang Baca adalah ruang kecil di dalam ruang filing yang digunakan untuk dokter/mahasiswa membaca rekam medis pasien/melakukan analisa rekam medis. 
• Tersedia 1 meja dengan luas minimal 2 meter persegi
• Tersedia 4 buah kursi
• Tersedia 1 buah lampu dengan pencahayaan minimal 200 lux
• Bebas dari debu, tungau hewan prodensia
• Lantai tidak licin
• Tersedia APAR
• Suhu harus diantara 15-25 derajat Celcius
• Tingkat kebisingan maksimal 50 desibel

1. Standar Pelaporan
• Laporan Harian (sensus harian rawat jalan dan rawat inap)
• Laporan Bulanan (lihat SIRS)
• Laporan Tahunan (lihat SIRS)
• Laporan Internal 
• Laporan lainnya

 

Keterangan:

1. Mesin cetak kartu berobat

2. Komputer register pasien rawat inap

3. Printer

4. Komputer register pasien rawat jalan

5. Rak kecil dokumen

6. Toilet

7. Meja kepala rekam medis

8. Ruang registrasi pasien

9. Ruang filing

10. Rak filing

11. Lemari petugas

12. Wastafel

13. Kursi ruang tunggu

Kompetensi Lulusan D-III RMIK

Berikut ini adalah area komptensi lulusan D-III Rekam Medis, yaitu:

• Profesionalisme yang luhur, etika dan legal
  • Percaya dan mengamalkan Ketuhanan Yang Maha Esa
  • Memiliki standar moral, etika dan disiplin
  • Mematuhi hukum dan perundangan
  • Memiliki wawasan sosial budaya
  • Menunjukkan sikap dan perilaku sesuai standar profesi
• Mawas diri dan pengembangan diri
• Memahami batas kemampuan dan wewenang
• Bertindak penuh kehati-hatian dan selalu waspada
• Mempertahankan dan memelihara kompetensi dengan penerapan belajar sepanjang hayat
• Pengembangan pengetahuan dan keterampilan baru
• Komunikasi efektif
• Komunikasi lisan dan tertulis yang dapat dipahami oleh pengguna jasa PMIK
• Komunikasi lisan dan tertulis dalam rangka kolaborasi dengan mitra kerja
• Komunikasi dengan masyarakat
• Komunikasi verbal dan non verbal
• Penerapan ilmu komunikasi untuk pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data beserta informasi kesehatan.
• Manajemen data dan informasi kesehatan
• Perancangan standar data kesehatan
• Pengolahan data dan informasi kesehatan
• Pemanfaatan data dan informasi kesehatan untuk menunjang pelayanan kesehatan
• Penggunaan sistem informasi kesehatan dalam pengolahan data kesehatan
• Keterampilan klaisifikasi klinis, kodefikasi penyakit, dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
• Pemahaman konsep klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
• Penggunaan berbagai jenis klasifikasi klinis, penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis.
• Pemahaman, penggunaan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang menggunakan dasar klasifikasi klinis, kodefikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis.
• Pemahaman, pembuatan, penyajian statistik klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan, serta prosedur klinis.
• Aplikasi ilmu statistik, epidemiologi dasar, dan biomedik
• Penerapan statistik dalam pengolahan, penyajian dan informasi kesehatan
• Penerapan epidemiologi dasar dalam perancangan program dan analisis data kesehatan
• Penerapan biomedik dalam pemahaman karakteristik dan makna data kesehatan.
• Manajemen pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
• Pengumpulan data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Pengolahan data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Penyajian data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Analisis data pelayanan dan program kesehatan secara manual dan elektronik
• Pemanfaatan data pelayanan dan program kesehatan sebagai informasi/masukan untuk pengambilan keputusan.
• Pengelolaan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
• Pengelolaan pelayanan rekam medis di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan
• Pengelolaan mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.

Demikian area kompetensi D-III Rekam Medis Indonesia.

(Sumber: Sertifiikat Kompetensi D-III RM)

Telaah Resep dan manajemen pengobatan

Sebelum obat diserahkan ke pasien, petugas farmasi (Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian) harus melakukan telaah resep. Telaah resep bertujuan untuk:

1. mengkaji resep, meliputi: kejelasan tulisan resep, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat waktu, duplikasi/polifarmasi, alergi, interaksi obat, berat badan pasien untuk pasien anak dan kontra indikasi.
2. dibutuhkan suatu proses pemberian peresepan obat yang tepat dan rasional
3. mendukung tercapainya peresepan obat yang tepat dan rasional.

Dasar Hukum:

1. UU RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. UU RI No 7 Tahun 1963 tentang Farmasi
3. Permenkes RI No 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RS.

Tata cara telaah resep:

• Setiap resep yang masuk di Instalasi Farmasi harus dilakukan telaah resep terlebih dahulu, sebelum obat diserahkan kepada pasien.
• Telaah resep yang dilakukan, meliputi:

• Persyaratan administrasi, meliputi:
• Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien
• Nama dan paraf dokter
• Tanggal resep
• Ruangan/unit asal resep
• Persyaratan farmasetik, meliputi:
• bentuk dan kekuatan sediaan
• dosis dan jumlah obat
• stabilitas dan ketersediaan
• aturan dan cara penggunaan
• inkompatibilitas (ketidakcampuran obat)
• Persyaratan klinis, meliputi:
• ketepatan indikasi, dosis, dan waktu penggunaan obat
• Duplikasi pengobatan/polifarmasi
• alergi, interaksi, dan efek samping obat
• kontra indikasi
• efek adiktif

• Telaah resep dilakukan oleh Apoteker.
• Setiap pasien memiliki profil pengobatan untuk membantu proses telaah resep atau pengobatan
• Telaah resep tidak perlu dilakukan pada keadaan darurat atau bila dokter pemesan hadir untuk pemesanan, pemberian dan monitoring pasien (misal di kamar bedahh atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau diagnostik imajing dimana obat merupakan bagian dari prosedur.
• Telaah resep tetap dilakukan ketika Apoteker tidak hadir, oleh Tenaga Teknis Kefarmasian.
• Jika resep yang tertulis tidak memenuhi persyaratan, maka haris dilakukan klarifikasi kepada dokter penulis sebelum diberikan kepada pasien.
• Semua klarifikasi dan pertanyaan kepada dokter penulis resep harus didokumentasikan.
• Untuk membantu proses skrining resep dan sekaligus dijadikan alat dokumentasi, anda bisa membuat daftar tilik skrining resep.
• Pada periode tertentu, rekapitulasi telaah resep dibuat berdasarkan nama dokter dan dilaporkan kepada Direktur/Ka. Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Contoh formulir telaah pasien

Daftar Tilik Skrining Resep

Contoh telaah resep:

Telaah resepnya:

_________________________________________________

Contoh laporan rekapitulasi telaah resep

Penjelasan:

Resep dr Bahrun Gerad selama periode _____ memenuhi persyaratan administrasi dengan adanya nama dokter, No SIP, Alamat, Paraf dokter, dan tulisan Ruangan/unit asal resep sebesar 100% pada setiap resep, sedangkan untuk penulisan tanggal resep hanya sebesar 65%.

untuk Persyaratan farmasetik, terdapat nama obat, bentuk sediaan, dan jumlah obat sebesar 100% pada setiap resep, sedangkan untuk tulisan dosis dan aturan pakai hanya sebesar 94% dan 95%.

untuk Persyaratan Klinis, terdapat tepat dosis, tepat waktu dan tidak adanya alergi sebesar 100%, sedangkan untuk tepat indikasi, duplikasi pengobatan, dan kontraindikasi sebesar 99%, 70% dan 10%.

________________________________

Kuesioner kepuasan pasien:

Formulir pelayanan informasi obat

Catatan pengobatan pasien:

Lembar chekclist pemberian informasi obat pasien rawat jalan:

Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

Retensi atau penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara:

• Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
• Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku.
• Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
• Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis.

Tujuan Retensi Rekam Medis:

• Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
• Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
• Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
• Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya menurun.

Pemusnahan berkas rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan membakar habis, mencacah atau daur.

Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1. Pembentukan tim pemusnah berkas rekam medis dengan Surat Keputusan Direktur, yang sekurang-kurangnya terdiri dari: administrasi, Instalasi Rekam Medis.
2. Formulir rekam medis yang memiliki nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi dosompan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis yang akan dimusnahkan.
4. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik Rumah Sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

Jadwal Retensi Arsip

Kegunaan jadwal retenis arsip adalah sebagai pedoman dalam penyusutan rekam medis. Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis. Jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari Instalasi Rekam Medis, Panitia rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis.

Rancangan jadwal retensi rekam medis harus mendapat persertujuan dari Direktur RS terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi. Dengan adanya prosedur kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas rekam medis dapat dihindari. Setiap ada perubahan jadwal rentensi rekam medis harus menempuh jadwal retensi rekam medis.

Di dalam Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 dalam Bab IV pasal 8 mengatur (untuk Rumah Sakit), yaitu:

• Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
• Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
• Ringkasan pulang dan persertujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Sedangkan dalam pasal 9, dinyatakan bahwa:

• Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
• Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

Secara umum, sampai sekarang profesi perekam medis masih menganut pedoman yang menyatakan rekam medis disimpan minimal 5 (lima) tahun sejak pasien terakhir pulang berobat. Namun, kebanyakan fasilitas pelayanan kesehatan (Faskes) mengacu pada Surat Edaran Dirjen YanMed No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 yang menyebutkan tentang Jadwal Retensi Arsip (JRA) rekam medis.

Dari tabel JRA tersebut kita dapat mengetahui adanya berkas rekam medis aktif (di ruang filing) dan inaktif (di ruang inaktif). JRA tersebut dipakai sebagai pedoman retensi Faskes untuk waktu minimal retensi dan pemusnahan.

Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), seperti: kasus pembunuhan, penganiayaan, adopsi, pemerkosaan, aborsi, dan lain sebagainya harus diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.

Kasus-kasus tertentu yang dianggap bernilai seperti kasus HIV/AIDS, gagal ginjal, operasi pemisahan kembar siam, operasi kanker, TBC, operasi penyesuaian organ kelamin, SARS, flu burung, dan sebagainya pada umumnya diabadikan karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang.

No	No Rekam Medis	Tahun	Jangka Waktu Penyimpanan	Keterangan
1	2	3	4	5

Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis inaktif:

1. Nomor: nomor urut
2. No Rekam Medis: nomor arsip rekam medis yang akan diinatif
3. Tahun: tahun terakhir kunjungan dirawat
4. jangka Waktu Penyimpanan: menunjukkan jangka/tenggat waktu yang ditentukan 
5. Keterangan: fisik menurut kebutuhan informasi

No	Nomor Rekam Medis	Nama Pasien	Diagnosa Terakhir	Tahun terakhir dilayani	Keterangan
1	2	3	4	5	6

Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

1. Nomor: nomor urut
2. No Rekam Medis: nomor arsip rekam medis yang akan dimusnahkan.
3. Nama pasien: nama pasien yang tertera pada berkas rekam medis.
4. Diagnosa terakhir: diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir dilayani di unit pelayanan Rumah Sakit.
5. Tahun terakhir: tahun terakhir pelayanan pasien di unit rumah sakit.
6. Keterangan: diisi menurut kebutuhan informasi.

No	Kelompok	Aktif		Inaktif		Keterangan
		rawat jalan	rawat inap	rawat jalan	rawat inap
1	Umum	5 th	5 th	2 th	2 th
2	Mata	5 th	10 th	2 th	2 th
3	Jiwa	10 th	5 th	5 th	5 th
4	Orthopedi	10 th	10 th	2 th	2 th
5	Kusta	15 th	15 th	2 th	2 th
6	Ketergantungan Obat	15 th	15 th	2 th	2 th
7	Jantung	10 th	10th	2 th	2 th
8	Paru	5 th	10 th	2 th	2 th
9	Kasus hukum (pembunuhan, dll)	20 th	20 th	±2 th	±2 th